Metodología de la investigación

Unidad de Investigación en Epidemiología Clínica, Sección Cirugía.
Unidad Médica de Alta Especialidad.
Centro Médico Nacional de Occidente.
Instituto Mexicano del Seguro Social.
Guadalajara, Jalisco.

Comunicación para asesorías y dudas.
Dr. Alejandro González Ojeda.
Oficina de la Sección Cirugía.
(33)3617-0060, extensión 31384.
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INTRODUCCIÓN

Durante la últimas dos décadas, la medicina y la cirugía basada en la evidencia ha tomado un gran auge, y nos obliga a los médicos a la lectura continua de artículos médicos e inclusive la realización de estudios de investigación en nuestra área operativa. Tanto para la lectura de material bibliográfico como para la formulación y diseño de proyectos de investigación, es necesario conocer los diferentes diseños de estudio y los tipos de investigación, para ubicar el área que nos interesa. Los tipos de investigación  se enumeran en la tabla 1.

Tabla 1. Tipos de Investigación.

Los estudios clínicos pueden ser clasificados de acuerdo al objetivo que se pretenda con la realización del mismo, y son enlistados en la tabla 2.

Tabla No. 2  Clasificación de los Estudios Clínicos de Acuerdo al Objetivo que se pretenda alcanzar.

Para facilitar la lectura de artículos médicos, clasificándolos de acuerdo a la validez de los resultados, podemos dividirlos de la siguiente forma:

• Estudios experimentales (ensayo clínico controlado en humanos y modelo animal en laboratorio).
• Estudios de cohortes.
• Casos y controles.
• Transversales.
• Series de casos.
• Reporte de uno o dos casos.

Características de cada uno de los tipos de estudios o artículos que podemos encontrar en la literatura.

Reporte de uno o dos casos.
Es el primer peldaño en la investigación clínica (médica o quirúrgica). Al prepararlo o publicarlo, tiene un carácter retrospectivo.
El objetivo de muchos reportes de uno o dos casos es presentar aspectos nuevos o instructivos de una enfermedad determinada, poco frecuente o con susceptible de tratamientos novedosos (como la cirugía de invasión mínima).
Muestran alguna aplicación clínica importante y ayudan a aclarar la patogénesis del síndrome o de la enfermedad.

Serie de casos.
Cosntituye el siguiente paso en complejidad después del reporte de uno o dos casos, también es de carácter retrospectivo. En este diseño se colecta un número de pacientes con una misma enfermedad o síndrome y se describe su evolución clínica desde el diagnóstico hasta la cura, muerte o estado crónico.
Objetivo. Conocer la evolución de un fenómeno en el pasado.
Ventajas. Pueden generar hipótesis o una pregunta de investigación.
Desventajas. No se pueden hacer análisis de inferencia (ó pruebas estadísticas) para extraer conclusiones de causalidad o asociación.

Estudios transversales.
Se indaga sobre la presencia de la exposición y la ocurrencia del evento una vez conformada la población en estudio.
La exposición y medición del evento se realizan en una sola ocasión. El resultado y la exposición se miden en el presente.
Permiten obtener  la proporción de personas de la población que presentan la enfermedad en una fecha determinada.
Objetivo. Calcular prevalencia.
Ventajas. Rápidos, económicos, no hay pérdidas en el seguimiento, examinan interrelaciones, generan hipótesis, calculan prevalencia, identifican posibles factores de riesgo para algunas enfermedades, no tienen problemas de ética. Se pueden estudiar varias exposiciones. Proporcionan  información importante para la planificación y administración de los servicios de salud.
Desventajas. No prueban causalidad ó etiología, poco útiles en enfermedades raras, no determinan incidencia, tienen la imposibilidad técnica o económica de incluir a toda la población de interés por lo que es necesario seleccionar una muestra representativa. Presentan sesgos de selección, sesgos por casos prevalentes.

Estudios de casos y controles.
Son generalmente retrospectivos.
Se identifica una muestra de pacientes con la enfermedad de interés (casos) y una segunda muestra que no tienen la enfermedad (controles).
Buscan identificar el número de sujetos expuestos al evento o factor de interés.
Comparan causas y factores asociados o predisponentes entre estos grupos.
El resultado se mide en el presente y la exposición se estima en el pasado.
Ventajas. Una de sus mayores fuerzas es que se obtiene mucha información de relativamente pocos sujetos. Son baratos, de corta duración, útiles en casos raros. Eficientes para estudiar enfermedades con periodos de latencia o inducción prolongados. Se pueden estudiar varias exposiciones simultáneamente. Valoran la exposición, no es necesario esperar mucho tiempo para conocer la respuesta. Estiman cercanamente el riesgo relativo verdadero, si se cumplen los principios de representatividad, simultaneidad y homogeneidad.
Desventajas. Problemas de registro, la información disponible es limitada, no hay forma directa de estimar la incidencia o la prevalencia de una enfermedad, no se establece la secuencia de eventos, solo puede ser estudiada una variable resultante. Son inapropiados cuando la enfermedad bajo estudio se mide en forma continua  y la peor debilidad es su incrementada susceptibilidad de sesgos (sesgo de memoria, sesgo de prevalencia y sesgo de selección).

Estudios de cohortes.
Grupo de sujetos que comparten algunos atributos o características, seguidos en el tiempo hasta evaluar el desarrollo del evento y la conclusión del estudio.
Existen dos propósitos primarios:

1. Descriptivos. Describen la incidencia de ciertos resultados a través del tiempo.
2. Analíticos. Analizan asociaciones entre variables predictoras y resultados.

El diseño de cohortes tiene dos variaciones básicas:

1. Estudios prospectivos. El investigador define la muestra y mide las variables predictoras antes de que hayan ocurrido los resultados. El estudio de cohortes prospectivo es una poderosa estrategia para definir incidencia e investigar las causas potenciales de una condición y le da al investigador la oportunidad de medir las variables importantes completa y acuciosamente.
2. Estudios retrospectivos. El investigador define la muestra y recolecta los datos acerca de las variables predictoras después de que han ocurrido los resultados. Solo es posible si se tienen disponibles los datos adecuados acerca de los factores de riesgo y los resultados en un grupo de pacientes que se han reunido con otros propósitos.

Ventajas: es el estudio observacional más cercano a un experimento. Es el único método para establecer directamente la incidencia, calcula riesgo relativo, mejor prueba de causalidad, puede evaluar un número de eventos en una sola exposición, eficiente para evaluar exposiciones poco frecuentes. No es necesario dejar de tratar un grupo, como sucede en el ensayo clínico.
Desventajas: poco útil en problemas raros, costoso, consume tiempo, pérdida de seguimiento, sesgo de selección, sesgo de memoria en el retrospectivo.  Durante mucho tiempo no se dispone de resultados.

Estudios experimentales en humanos; Ensayos clínicos controlados.
Estudio en el cual la exposición es asignada por un investigador para evaluar la respuesta a dicha exposición.
El investigador asigna pacientes o participantes a un grupo u otro, habitualmente en forma aleatoria, mientras mantiene todos los otros factores constantes o controlados y compara la respuesta de interés en los diferentes grupos.
La asignación aleatoria puede eliminar  los sesgos en asignación o exposición y asegura la distribución similar de los factores de confusión conocidos y desconocidos, el cegamiento puede eliminar la posibilidad de sesgos de observación o medición.
Existen dos tipos de ensayos clínicos:

1. Controlado: tiene uno o más grupos de comparación.
2. No controlado: sin grupo de comparación.

Objetivo.  Evaluar la historia natural de una enfermedad, conocer la proporción de individuos que mejoran en estudios terapéuticos, analizar las reacciones secundarias de un tratamiento, comparar la proporción de efectos en individuos expuestos y no expuestos, calcular tasas de progresión, calcular riesgo relativo y riesgo atribuible.
Ventajas. Permite establecer gradientes de exposición, proporciona datos de alta calidad. Es el estudio que se semeja más al experimental, tiene mayor certeza en la validez de resultados.
Desventajas. Problemas éticos, mayor costo, consumen más tiempo, problemas de factibilidad.

Fases de los estudios farmacológicos en humanos.
La investigación farmacológica inicia con la síntesis química de un medicamento y continúa con la realización de estudios, primero en animales y después en humanos.
En la etapa preclínica se realizan estudios en animales para determinar la farmacocinética y farmacodinámica del medicamento, la seguridad del fármaco mediante la dosis letal 50, la dosis tóxica y la dosis teratogénica.
La etapa clínica de la investigación en humanos se divide en 4 fases:
Fase I. Establece el rango de dosis tolerada y segura, libre de efectos secundarios graves y frecuentes.
Fase II. Tienen por objeto evaluar la eficacia del medicamento y determinar la dosis terapéutica.
Fase III. El objeto es probar en forma definitiva que el medicamento es eficaz y descubre la presencia de efectos secundarios comunes. De ellos se obtiene la mayor parte de la información disponible en la literatura sobre un medicamento, suelen aportar la evidencia necesaria para que las agencias reguladoras aprueben la venta del medicamento en las farmacias.
Fase IV. Detecta efectos secundarios inusuales o menos frecuentes. Se pueden sugerir nuevas indicaciones, que requerirán de nuevos estudios fase II  o III.

Modelos experimentales en animales.
Se emplean diferentes especies animales de acuerdo al objetivo que se pretende alcanzar. Normalmente son especies pequeñas como ratones, ratas y conejos.
El investigador realiza una intervención en un modelo animal y observa el efecto.
Es el estudio de primera línea para la utilización de nuevos esquemas terapéuticos e intervencionistas antes de llevarlos a la práctica en humanos.
Objetivo. Realizar estudios terapéuticos médicos,  fisiopatológicos, nuevas intervenciones quirúrgicas, etc., al igual que los ensayos clínicos.
Ventajas. Es el estudio de investigación por excelencia, pero solo puede realizarse en animales.  Demuestran causalidad. Secontrolan todas las variables de estudio. La limitación ética es menor que la de los ensayos clínicos.
Desventajas. La evaluación la realiza el investigador, por lo que se hace difícil el cegamiento. En el laboratorio se seleccionan animales similares, por lo que se hace difícil la aleatorización. En la clínica hay diferencias entre individuos que influyen en los resultados.

BIBLIOGRAFÍA

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